Richiesta di accesso ai documenti sanitari ai sensi della legge 241/90 e del D.P.R 352/92 e ss.mm.ii
Cognome del Referente
Nome del Referente
Data di Nascita del Referente
Grado di Parentela del Referente
Cognome del Paziente
Nome del Paziente
Data di Nascita del Paziente
In trattamento presso questa struttura:
Relazione clinico - riabilitativa per il seguente motivo:
Specialista ASL
Visita UVI
Commissione invalidità
Ricovero ospedaliero
Richiesta rinnovo trattamento
Altro
Certificati di frequenza per il seguente motivo:
Rimborso trasporto relativo ai mesi:
Permesso scolastico (indicare calendario terapie):
Indennità di frequenza relativa ai mesi:
Per i documenti inviabili via mail, inserire l'indirizzo mail:
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