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Dichiarazione di Scelta della Struttura Sanitaria e Consenso al Trattamento dei Dati Personali

Cognome
Nome
Data di Nascita
Luogo di Nascita
Residente in
Via/P.zza
C.F.
Telefono
Domicilio (se diverso dalla residenza)
Riservato ai Genitori

Cognome del Padre
Nome del Padre
Data di Nascita del Padre
Luogo di Nascita del Padre
Cognome della Madre
Nome della Madre
Data di Nascita della Madre
Luogo di Nascita della Madre
Telefono
Riservato al Coniuge/Tutore/Curatore/Amm. di Sostegno/Delegato

Nome
Cognome
Data di Nascita
Luogo di Nascita
Telefono
Qualità
Consenso e Deleghe

Qualità di:
Autorizzazione al trattamento dei dati personali:
Autorizzazione e delega al personale:
Data di firma
Prescrizione del medico specialista
Documento d'identità dell'utente
Documento d'identità del padre
Documento d'identità della madre
Documento d'identità del referente
Dichiarazione di Scelta della Struttura Sanitaria e Consenso al Trattamento dei Dati Personali

Informativa Privacy

Informativa in materia di protezione dei dati personali
INFORMATIVA IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI
(Regolamento Comunitario UE n. 679/2016)
Gentile Sig./Sig.ra

PREMESSA
La Neapolisanit S.r.l. Responsabile del trattamento con il presente documento desidera informarLa sulle finalità e le modalità di utilizzo dei suoi dati personali nell’ambito delle proprie attività. I dati personali che tratta sono indispensabili per l’erogazione e la gestione delle prestazioni richieste utilizzati nel rispetto del segreto professionale (art. 622 c.p.) del segreto d’ufficio(326 c.p.) e secondo i principi della normativa privacy (Regolamento UE 2016/679-D.Lgs.101/2018 ad integrazione e modifica del D.Lgs. 196/2003 “Codice Privacy”).

1. I DATI PERSONALI CHE RACCOGLIAMO
Nel corso dello svolgimento dei servizi da Lei richiesti potranno essere trattati dalla Neapolisanit s.r.l. i seguenti dati :
- “dati personali” (art. 6 GDPR) che la riguardano quali: nome cognome data e luogo di nascita indirizzo di residenza codice fiscale carta d’identità e altri doc. ad esso equipollenti numero di telefono e/o fax indirizzo mail o PEC immagine;
- “dati personali particolari” (art. 9 GDPR) quali: stato di salute.
Non è previsto il trasferimento dei dati all’estero.

2. MODALITÀ DI TRATTAMENTO: COME SONO TRATTATI I SUOI DATI PERSONALI
La informiamo che i dati verranno trattati con il supporto dei seguenti mezzi: a. Cartacei (moduli di registrazione cartella clinica cartacea cartella amministrativa altro).
b. Informatici (software gestionali contabili altro.).
c. Telematici (utilizzo di posta elettronica interna pec).
Possono inoltre essere utilizzate altre modalità (audio/video ecc.) ritenute utili caso per caso. I suoi dati sono comunque protetti in modo da garantire la sicurezza la riservatezza e l’accesso al solo personale autorizzato.

3. FINALITÀ DEL TRATTAMENTO
Il trattamento dei dati è necessario per l’erogazione delle prestazioni sanitarie e socio-sanitarie da Lei richieste nonché per gli adempimenti degli obblighi legislativi e contrattuali da essi derivanti. In particolare le principali finalità della raccolta dei dati saranno relative alla:
Gestione dei pazienti;
Registrazione pazienti e redazione cartella clinica ed amministrativa;
Diagnosi cura e terapia dei pazienti;
Esecuzione degli adempimenti amministrativi contabili e fiscali connessi all’ erogazione del trattamento sanitario o socio-sanitario richiesto ed obbligatori per legge;
Tutela della persona.
Ulteriori trattamenti dei suoi dati personali che potrebbero presentare rischi specifici per i diritti e le libertà fondamentali nonché per la dignità degli interessati saranno effettuati in conformità a quanto disposto dalle leggi dai regolamenti con ulteriore specifica informativa e previo rilascio del consenso da Lei liberamente manifestato (ad es. per il trattamento dei dati per scopi di ricerca scientifica nei limiti e secondo le modalità previste dal GDPR

UE 2016/679 e delle normative nazionali che regolano la materia (D.Lgs. n. 101/2018 che modifica ed integra il D.Lgs. 196/2003 “Codice Privacy”).
4. BASE GIURIDICA
Il conferimento dei dati e il consenso al loro trattamento per le finalità suindicate è essenziale per effettuare la prestazione richiesta. Pertanto l'eventuale rifiuto a fornirli in tutto o in parte può dar luogo all'impossibilità di erogare i servizi richiesti e/o all’interruzione degli stessi. In ogni caso il trattamento verrà effettuato nel rispetto del principio di liceità secondo quanto stabilito dalla vigente normativa a tutela della privacy. Base giuridica del trattamento dei dati è il consenso dell’interessato nei limiti in cui lo stesso fosse richiesto ai sensi di legge.

5. AMBITO DI COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE
I suoi dati possono essere comunicati per le sole finalità indicate e nei casi previsti da norme di legge o regolamento a:
Soggetti pubblici (Aziende Sanitarie – Comuni- Ambiti – Distretti istituti scolastici);
Sevizio Sanitario Regione Campania o della Regione di Residenza (se diversa) per finalità amministrative di competenza regionale;
Soggetti qualificati ad intervenire in controversie in cui è parte la Società (compagnie assicurative legali  consulenti ecc.);
Forze dell’Ordine ed Autorità Giudiziaria nei casi previsti dalla Legge;
INPS-INAIL per gli scopi connessi alla persona assistita;
Altri soggetti nei casi previsti dalla norma di legge e di regolamento.
Potranno venire a conoscenza dei suoi dati i Responsabili di trattamento nominati dalla Neapolisanit s.r.l. .
Possono venire a conoscenza dei Suoi dati personali in qualità di persone autorizzate al trattamento dei dati dipendenti e collaboratori (di Neapolisanit s.r.l.  liberi professionisti tirocinanti) nonché dipendenti di società/cooperative quali soggetti fornitori esclusivamente in relazione alle mansioni da loro svolte e alle finalità suindicate nonché soggetti istituzionali nell’ambito delle suddette finalità.
Si possono fornire informazioni sullo stato di salute a familiari solo su Sua espressa indicazione. In qualunque momento può conoscere i dati che La riguardano sapere come sono stati acquisiti i tempi di conservazione verificare se sono esatti completi aggiornati ben custoditi e far valere i Suoi diritti al riguardo compresa la possibilità di cancellazione secondo le modalità previste dal Regolamento UE 679/2016 (artt. 12 e ss).

6. PERIODO DI CONSERVAZIONE DEI DATI
Neapolisanit s.r.l. adotta misure di protezione per garantire la conservazione e l’uso corretto dei dati da parte di tutti gli operatori coinvolti nel rispetto del segreto professionale e della legislazione vigente (Regolamento UE 679/2016 - D.Lgs

101/2018 che ha modificato il  D.Lgs n. 196/2003 “Codice della Privacy”). E’ tenuto al rispetto della normativa vigente tutto il personale coinvolto nel trattamento dei dati. I dati forniti verranno conservati per tutta la durata del rapporto di erogazione del servizio per un periodo successivo alla cessazione dello stesso (10 anni) garantendo le misure di sicurezza previste dal Regolamento UE 2016/679 (anonimizzazione/pseudonominizzazione del dato) al termine dei quali i dati e la documentazione contenente gli stessi saranno distrutti con appositi strumenti salvo speciali esigenze di ulteriore conservazione  (contenzioso richieste investigative da parte dell’Autorità Giudiziaria o della Polizia Giudiziaria). In ordine alla conservazione del documento: “le cartelle cliniche unitamente ai relativi referti vanno conservate illimitatamente poiché rappresentano un atto ufficiale indispensabile a garantire la certezza del diritto oltre a costituire preziosa fonte documentaria per le ricerche di carattere storico-sanitario” (Circolare Ministero della Sanità n.900 2/AG454/260 emanata il 19 dicembre 1986).
7. VIDEOSORVEGLIANZA
La Neapolisanit s.r.l. desidera inoltre informarLa che ai sensi degli artt. 13 e ss. del Regolamento (UE) 2016/679 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali alcuni locali della struttura per ragioni di prevenzione di sicurezza organizzativa e di tutela del patrimonio sono sottoposti a sistemi di videosorveglianza segnalati da appositi cartelli informativi e gestiti nel pieno rispetto di quanto previsto dalle normative vigenti (Regolamento UE 679/2016 e Provvedimento 8 aprile 2010 Autorità Garante). Le immagini riprese dai sistemi di videosorveglianza verranno conservate per 24/48 ore salvo diverse richieste da parte dell’Autorità di Pubblica Sicurezza o dell’Autorità Giudiziaria.
8. RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO è la Neapolisanit S.r.l. sita in Ottaviano (NA) alla Via Funari snc - 80044
Cod.Fisc./P.IVA 04123381214
Tel. 0815289801 - Fax. 0815288243 –
e-mail : info@neapolisanit.net
Pec: neapolisanit@legalmail.it.
Nello specifico il trattamento dei dati personali per conto della A.S.L. Napoli 3 Sud da parte della Neapolisanit s.r.l. è così gestito:
- per l’area amministrativa: Responsabile è il coordinatore di settore; autorizzato al trattamento è il personale amministrativo;
- per l’area sanitaria: Responsabili sono il Direttore Sanitario e il Case Manager a Lei affidato; persone autorizzate al

trattamento sono gli operatori/terapisti e quanti compongono l’Equipe.
La Neapolisanit s.r.l. ha provveduto altresì a nominare il proprio Amministratore dei Sistemi Informativi.
Il Responsabile della Protezione dei Dati (R.P.D./D.P.O.) della Neapolisait S.r.l. potrà essere contattato al seguente indirizzo e-mail: privacy@neapolisanit.net
9. DIRITTI DELL’INTERESSATO
Ai sensi degli articoli 13 comma 2 lettere (b) e (d) 15 18 19 e 21 del Regolamento di cui sopra si informa l’interessato che: a) ha il diritto di chiedere al Titolare e/o al Responsabile del trattamento l'accesso ai dati personali la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che lo riguardano o di opporsi al loro trattamento nei casi previsti; b) ha il diritto di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali seguendo le procedure e le indicazioni pubblicate sul sito web ufficiale dell’Autorità su www.garanteprivacy.it; c) le eventuali rettifiche o cancellazioni o limitazioni del trattamento effettuate su richiesta dell’interessato - salvo che ciò si riveli impossibile o implichi uno sforzo sproporzionato – saranno comunicate dal Responsabile esterno a ciascuno dei destinatari cui sono stati trasmessi i dati personali. Il Titolare e/o il Responsabile esterno potrà comunicare all'interessato tali destinatari qualora l'interessato lo richieda.

10. TITOLARE DEL TRATTAMENTO E RESPONSABILE DELLA PROTEZIONE DEI DATI (RPD/DPO)

ASL NA 3 Sud  Torre del Greco (NA) Via Marconi 66
Pec: protocollo@pec.aslnapoli3sud.it
DPO : scudo privacy tel. 06.322.73.43
e-mail: segreteria@scudoprivacysrl.com


NEAPOLISANIT ACT-01-MOD1 Rev. 12  del 10/05/2024
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